Anafilaktik Şok Hemşirelik Bakım Planı

Anafilaktik Şok Hemşirelik Bakım Planı

Anafilaktik Şok Hemşirelik Bakım Planı; Dağıtıcı şok veya vazojenik şok olarak da bilinen anafilaktik Şok, vücuda giren yabancı bir maddeye (antijen) sistemik bir antijen-antikor immün tepkisinin neden olduğu, yaşamı tehdit eden bir alerjik reaksiyondur. Düz kas kasılması, masif vazodilatasyon ve histamin salınımı ile tetiklenen artmış kılcal geçirgenlik ile karakterizedir. Antijenik bir maddeyle temastan sonra saniyeler ila dakikalar içinde ortaya çıkar ve acil tedavi başlatılmazsa hızla solunum sıkıntısı, vasküler kollaps, sistemik şok ve muhtemelen ölüme doğru ilerler. Etken maddeler arasında ilaç, aşı, gıda (ör. Yumurta, süt, yer fıstığı, kabuklu deniz ürünleri), böcek zehiri, boyalar veya kontrast maddeler veya kan ürünleri gibi hassas bir maddeye karşı şiddetli reaksiyonlar yer alır.

Anafilaktik Şok Hemşirelik Bakım Planı

Anafilaktik şok, acil müdahale ve müdahale gerektiren tıbbi bir acil durumdur. Hemşirelik bakımı yönetimi, ilk reaksiyonun ciddiyetine ve tedavi yanıtına bağlıdır.

İşte anafilaktik şoklu hastalar için dört (4) hemşirelik bakım planı (NCP) ve hemşirelik teşhisi:

  1. Etkisiz Solunum Modeli
  2. Bozulmuş Gaz Değişimi
  3. Azalmış Kardiyak Çıkışı
  4. Eksik Bilgi

Etkisiz Solunum Modeli

Hemşirelik teşhisi

  • Etkisiz Solunum Modeli

İle ilgili olabilir

  • Bronkospazm.
  • Bronkokonstriksiyon.
  • Yüz anjiyoödem.
  • Laringeal ödem.

Muhtemelen tarafından kanıtlanmıştır

  • Göğüste sıkışma.
  • Siyanoz.
  • Öksürme.
  • Dispne.
  • Ses kısıklığı.
  • Solunum zorluğu.
  • Stridor.
  • Taşipne.
  • Aksesuar kasların kullanımı.
  • Hırıltı.

Anafilaktik Şok Hemşirelik Bakım Planı İstenilen Sonuçlar

  • Danışan, normal hızda ve derinlikte rahat nefes alıp verme ve beklenmedik nefes seslerinin yokluğunun kanıtladığı gibi, etkili bir nefes alma modelini sürdürecektir.
Hemşirelik müdahaleleri Gerekçe
Solunum hızını, ritmini ve derinliğini değerlendirin ve aşağıdaki gibi değişiklikleri not edin:

  • Öksürme.
  • Dispne.
  • Nefes darlığında artış.
  • Stridor.
  • Taşipne.
  • Aksesuar kasların kullanımı.
  • Hırıltı.
Histamin, anafilaktik şokun birincil aracıdır. Histamin reseptörlerinin (H1) uyarılması sonucu bronşlarda düz kas kasılmasına neden olur. Anafilaktik reaksiyon ilerledikçe, danışanda nefes darlığı, hırıltılı solunum ve pulmoner sekresyonlarda artış görülür. Üst solunum yollarında şişme yoluyla solunum sıkıntısına katkıda bulunmak için vaskülerden interstisyel sıvıya kayar.
Oskültat nefes sesleri. Oskültasyon ile göğsün tamamında hırıltı duyulabilir. Ancak bronşiyal daralma kötüleştiğinde, işitilebilir hırıltı azalacak ve solunum sıkıntısı artacaktır. Bu nedenle, hava hareketini azaltmak için oskültasyon yapmak da önemlidir.
Hastanın kaygı düzeyini değerlendirin. Solunum sıkıntısı ve şok gibi yaşamı tehdit eden durumlar, danışanda yüksek düzeyde endişe yaratabilir.
Hastayı daralmış hava yolu hissi açısından değerlendirin. Sistemik antijen-antikor immün tepkisi, şiddetli bronşiyal hava yolu daralması, ödem ve tıkanmaya neden olabilir. Hava yolu daraldıkça, müşteri solunum çabasının arttığını gösterir.
Deri, dil ve mukozanın rengindeki değişiklikleri gözlemleyin. Bu vücut kısımlarının mavimsi renk değişimi tıbbi bir acil durum olarak kabul edilir.
Anjiyoödem varlığını değerlendirin. Anjiyoödem ciltte, dudaklarda, dilde, ellerde, göz kapaklarında ve ayaklarda şişme ile karakterizedir.
Oksijen satürasyonunu ve arteriyel kan gazlarını izleyin. Oksijen satürasyonunu izlemek için nabız oksimetresi kullanılır. En az% 90 veya daha yüksek seviyede tutulmalıdır. Şok ilerledikçe, aerobik metabolizma durur ve laktik asidoz meydana gelir, bu da karbondioksit seviyesinin artmasına ve pH’ın düşmesine neden olur.
Sakin ve kendinden emin bir tavır takın. Müşteriye ve diğer önemli kişilere, hızlı müdahaleyi sağlayacak yakın ve sürekli izleme güvencesi verin. Personelin kaygısı müşteri tarafından kolaylıkla algılanabilir. Sakin, tehdit içermeyen bir ortamda danışanın istikrar duygusu artar. Güvenilir bir kişinin varlığı, müşterinin daha az tehdit altında hissetmesine yardımcı olabilir.
Akut sıkıntı sırasında müşterinin yanında kalarak güvence sağlayın ve endişeyi azaltın. Hava açlığı, hızlı ve sığ solunumlara yol açan son derece endişeli bir durum yaratabilir.
Hastaya yavaş ve derin nefes almasını söyleyin. Odak soluma, müşteriyi sakinleştirmeye yardımcı olabilir ve artan tidal hacim, gelişmiş gaz değişimini kolaylaştırır.
Müşteriyi dik konumlandırın. Bu pozisyon, maksimum göğüs genişlemesini teşvik ederek oksijenasyon sağlar ve solunum sıkıntısı sırasında tercih edilen pozisyondur.
IV sıvıları sipariş edildiği gibi yönetin. Vazodilatasyon ve dağıtım şokunun neden olduğu hipotansiyon, sıvı resüsitasyonuna yanıt verir.
Oksijeni belirtildiği gibi verin. Oksijen arteriyel satürasyonu artırır. % 90’ın altındaki oksijen satürasyonu, doku hipoksisine, asidoza, disritmilere ve bilinç düzeyinde değişikliklere neden olur.

İlaçları sipariş edildiği gibi uygulayın:

Bronkodilatörler. Bu ilaçlar bronkospazmı azaltır ve solunum yolları etrafındaki düz kasları gevşeterek akciğerlerdeki hava yollarının açılmasına yardımcı olur.
Kortikosteroidler. Steroidler hücre zarını stabilize eder ve hücresel geçirgenliği, vazomotor yanıtı ve iltihabı azaltır.
Epinefrin. Epinefrin, anafilaksi tedavisinin temel taşıdır. Hızlı etkilidir ve hava değişimini iyileştirmek için pulmoner damarları gevşetir ve hücresel geçirgenliği stabilize eder.
H1 reseptör blokerleri / antihistaminikler. Bu ilaçlar histaminin etkisini engeller ve hücresel ödemi azaltır.
Patentli bir hava yolunu koruyun. Stridor oluşursa acil entübasyon veya trakeostomi bekleyin. Solunum sıkıntısı hızla ilerleyebilir. Laringeal ödem varsa, açık hava yolunu korumak için endotrakeal entübasyon gerekecektir.

Evde bakım:

Acil durum ilaçları ve bir krizin yeniden ortaya çıkması durumunda dikkate alınması gereken planlar hakkında bilgi verin. Yeterli hazırlık riskleri azaltır.
Müşteriye ve / veya aileye, krizleri hızlandıran ve / veya şiddetlendiren faktörleri belirlemede yardımcı olun. Bilgi, hızlı müdahaleyi kolaylaştırabilir.

Bozulmuş Gaz Değişimi

Hemşirelik teşhisi

  • Bozulmuş Gaz Değişimi

İle ilgili olabilir

  • Havalandırma-perfüzyon dengesizliği.

Muhtemelen tarafından kanıtlanmıştır

  • Bronkospazm.
  • Dispne.
  • Hipotansiyon.
  • Şok.
  • Nefes darlığı.
  • Taşikardi.

İstenilen Sonuçlar

  • Hasta, nefes darlığı ve solunum sıkıntısı olmaması ile kanıtlandığı üzere gelişmiş ventilasyon gösterecektir.
Hemşirelik müdahaleleri Gerekçe
Solunum hızını, sıklığını, derinliğini not edin ve solunumu kolaylaştırın. Artan solunum çabası, hipoksemi düzeyinin boyutunu gösterebilir ve uzlaşma derecesinin değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
Oskültat nefes sesleri. Oskültasyon ile göğsün tamamında hırıltı duyulabilir. Ancak bronşiyal daralma kötüleştiğinde, işitilebilir hırıltı azalacak ve solunum sıkıntısı artacaktır. Bu nedenle, hava hareketini azaltmak için oskültasyon yapmak da önemlidir.
Bilinç düzeyini / zihinsel değişiklikleri değerlendirin. Anksiyete veya huzursuzluk, kafa karışıklığı ve baş ağrıları, hafif hipokseminin diğer yaygın etkileridir.
Oksijen satürasyonunu ve arteriyel kan gazlarını izleyin. Oksijen satürasyonunu izlemek için nabız oksimetresi kullanılır. En az% 90 veya daha yüksek seviyede tutulmalıdır. Şok arttıkça, aerobik metabolizma durur ve laktik asidoz meydana gelir, bu da karbondioksit seviyesinin artmasına ve pH’ın düşmesine neden olur.
Hava yolunun açıklığını koruyun. Hava yolu tıkanıklığı ventilasyonu değiştirebilir ve gaz değişimini bozabilir.
Yatak başını yükseltin; Belirtildiği gibi hava yolu ekleri ve aspirasyon sağlayın. Bu pozisyon yeterli oksijenasyonu destekler; Orofaringeal hava yolu (OPA) ve nazofaringeal hava yolu (NPA) gibi hava yolu ekleri, hava yolu açıklığını korumak, spontan solunuma izin vermek veya torba-maske ventilasyonu kolaylaştırmak için tasarlanmıştır.
Oksijen tedavisini belirtildiği gibi doğru şekilde sağlayın. Oksijen tedavisi, PaO2’yi 60 mm Hg’nin üzerinde tutacaktır.
Yeterli dinlenmeyi teşvik edin ve faaliyetleri müşterinin toleransı dahilinde sınırlayın. Bu, sakin ve dinlendirici bir ortamı teşvik edecek ve müşterinin oksijen ihtiyacını sınırlayacaktır.
İlaçları sipariş edildiği şekilde uygulayın (kortikosteroidler, bronkodilatörler, antihistaminikler). Alerjik reaksiyonları önlemek / histamin salınımını engellemek, hava yolu spazmını ve iltihabı azaltmak için kullanılır.

Azalmış Kardiyak Çıkışı

Hemşirelik teşhisi

  • Azalmış Kardiyak Çıkışı

İle ilgili olabilir

  • Genelleştirilmiş vazodilatasyon (azaltılmış ön yük ve son yük).
  • Artan kılcal geçirgenlik (sıvı kaymaları).

Muhtemelen tarafından kanıtlanmıştır

  • Siyanoz; solgunluk.
  • Azalmış merkezi venöz basınç (CVP).
  • Azalan çevresel darbeler.
  • Azalmış pulmoner basınçlar.
  • Baş dönmesi.
  • Hipotansiyon.
  • Oligüri.
  • Uzun süreli kılcal dolum.
  • Huzursuzluk.
  • Taşikardi.

İstenilen Sonuçlar

  • Müşteri, güçlü periferik darbelerle kanıtlandığı gibi, hemodinamik stabilite gösterecektir; Düzenli ritimle HR 60 ila 100 atım / dak; 20 mm Hg taban çizgisi ile sistolik KB; 30 ml / saatten fazla idrar çıkışı; sıcak, kuru cilt; ve tetikte, duyarlı zihin.
Hemşirelik müdahaleleri Gerekçe
Periferik nabızlar dahil olmak üzere müşterinin HR ve BP’yi değerlendirin. Şiddetli hipovolemi ve hipotansiyon, yoğun vazodilatasyondan kaynaklanır; Nabızlar zayıftır ve atım hacmi ve kalp debisi azalır.
Hastanın EKG’sini disritmiler için değerlendirin. Kardiyak disritmiler, düşük perfüzyon durumu, asidoz veya hipoksiden kaynaklanabilir.
Müşterinin bilinç düzeyini değerlendirin. Serebral hipoksinin erken belirtileri huzursuzluk ve anksiyetedir, geç dönemde ise kafa karışıklığı ve hafıza kaybı meydana gelir.
Herhangi bir siyanozun cilt sıcaklığını ve belirtilerini değerlendirin. Masif vazodilatasyon ve artmış kılcal geçirgenlik, periferik kan akışının azalmasına ve etkisiz doku perfüzyonuna neden olabilir.
Hastanın idrar çıkışını izleyin. Böbrek sistemi, Suyu tutarak düşük kan basıncını telafi eder. Oligüri, yetersiz renal perfüzyonun klasik bir bulgusudur.
Hastanın merkezi venöz basıncını (CVP), pulmoner arter diyastolik basıncını (PADP), pulmoner kapiller kama basıncını ve kardiyak output / kardiyak indeksi izleyin. Hemodinamik parametreler, sıvı eksikliğine (sıvı kaymaları) veya aşırı sıvı yüklenmesine (agresif IV tedavisi) bağlı olarak azalmış kardiyak çıkışın ayırt edilmesine yardımcı olan bilgi sağlar. CVP, sağ ventriküler ön yükün bir tahmini olarak kullanılır; pulmoner kapiller kama basıncı ve pulmoner arter diyastolik basıncı, sol taraftaki sıvı hacimlerini gösterir.
Hastayı yatağın başı düz, gövde yatay ve alt ekstremiteler dizleri düz olacak şekilde 20 ila 30 derece yüksekte olacak şekilde yerleştirin. Bu pozisyon, optimal venöz dönüşü destekler.
Hacim genişleticileri sipariş edildiği gibi yönetin. Hipovolemiyi düzeltmek için hacim genişleticiler kullanılır.
Geniş çaplı bir iğne kullanarak parenteral sıvıları yönetin. Eski istemcilerde aşırı sıvı yüklenmesinden kaçının. Yeterli dolum basınçlarını ve yeterli kalp debisini korumak için hacim tedavisi gereklidir.
Reaksiyona bir kan transfüzyonu neden oluyorsa, infüzyonu derhal sonlandırın ve normal salin solüsyonu kullanarak veni açık tutun ve ardından doktora bildirin. Daha fazla komplikasyonu ortadan kaldırmak için bu güvenlik önlemleri alınmalıdır.

İlaçları sipariş edildiği gibi uygulayın.

Kortikosteroidler. Steroidler, bağışıklık ve iltihap tepkilerini bastırmak ve kılcal geçirgenliği azaltmak için kullanılabilir.
Epinefrin. Epinefrin, aşırı duyarlılık reaksiyonlarında hızlı rahatlama sağlayan hem alfa hem de beta reseptör uyarıcı etkilere sahip endojen bir katekolamindir. Epinefrinin medyatör salımını önleyip engellemediği veya medyatörlerin hedef dokular üzerindeki etkisini tersine çevirip çevirmediği bilinmemektedir, ancak erken uygulanması kritiktir. Uzun süreli reaksiyonlar için dozun tekrarlanması gerekebilir.
Glukagon. Glukagon, sıvı uygulamasına ve epinefrine yanıt vermeyen beta bloker ilaçları alan hastalarda hipotansiyonu tersine çevirir.
H1 reseptör blokerleri ve / veya antihistamin (difenhidramin). Antihistamin, histaminin etkisini engeller ve olumsuz etkilerini tersine çevirir.

Eksik Bilgi

Hemşirelik teşhisi

  • Eksik Bilgi

İle ilgili olabilir

  • Maruz kalma eksikliği.
  • Hatırlama eksikliği.
  • Bilginin yanlış yorumlanması.

Muhtemelen tarafından kanıtlanmıştır

  • Talimatların yanlış izlenmesi.
  • Alerjenleri tanımlayamama.
  • Tekrarlayan alerjik reaksiyonlar.

İstenilen Sonuçlar

  • Müşteri ve önemli diğer kişiler, alerjik reaksiyonun anlaşılmasını, önlenmesini ve yönetimini sözlü olarak ifade edecektir.
  • Müşteri ve diğer önemli kişiler, müdahale için acil durum bileşenlerini taşıma ihtiyacını, sağlık hizmeti sağlayıcılarını alerji konusunda bilgilendirme ihtiyacını, tıbbi uyarı bileziği / kolye takma ihtiyacını ve acil bakım aramanın önemini sözlü olarak ifade edeceklerdir.
Hemşirelik müdahaleleri Gerekçe
Müşterinin durum ve alerjenlere maruz kalma konusundaki bilgisini değerlendirin. Müşterinin mevcut bilgisi, acil tedavi için bir temel sağlar.
Anafilaksi riskini artırabilecek faktörleri açıklayın (örneğin, belirli ilaçlar, kan ürünleri, böcek zehiri, yiyecek ve çevresel kontrol önlemleri oluşturulacak). Bilgi, müşterinin kontrolü ele almasına ve yaşam tarzı değişikliklerini yapmasına olanak tanır. Örneğin, tetikleyici polen ise, müşterinin dışarıda vakit geçirdikten sonra duş alması, kıyafetlerini değiştirmesi ve yıkaması gerekecektir.
Bilinen alerjileri olan müşteriye tıbbi uyarı kimliği takması talimatını verin. Acil bir durumda, sağlık hizmeti sağlayıcısı bu tıbbi geçmişin farkında olacaktır.
Hastaya veya aile üyelerine, şokun tekrarını hızlandırabilecek faktörler ve bu hızlandırıcı faktörleri önleme veya bunlardan kaçınmanın yolları hakkında bilgi verin. Hasta, aynı antijenik maddeye maruz kalırsa gelecekte anafilaktik şok geliştirme riski altındadır ve anafilaktik şoku önlemek için kendi kendine yardım bilgilerine ihtiyaç duyar.
Müşteriye böcek sokma kitleri (çiğnenebilir bir antihistamin içerir), önceden doldurulmuş şırıngalarda epinefrin ve uygun şekilde kullanım talimatlarını kullanma talimatını verin ve bunların nasıl elde edileceğini belirtin. Müşterinin alerjenlere maruz kalmaktan tamamen kaçınamadığı bir durumda, acil uygulama için acil tedavi kaynaklarına erişiminin olması gerekir. Bunlar kendi kendine yönetilebilir veya başkası tarafından verilebilir.
Müşteriye veya önemli kişilere tüm alerjilerini tıbbi geçmişinde ifşa etmeleri için bilgilendirin (örn. Kan ürünleri, gıda, polen, lateks, ilaçlar, kontrast boyalar, toz akarları). Güvenlik önlemleri olası yaralanmaları azaltır. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, hem reaksiyon öyküsü, nedensel faktörler, semptomlar ve ciddiyet hem de tedavi süresinin seviyesinden haberdar olmalıdır.
İlk saldırı sırasında evde uygulanacak öz bakım önlemleri konusunda talimat verin:

  • Kan basıncında bir düşüş olduğunda (baş dönmesi), ayaklar yüksekte olacak şekilde uzanın.
  • Bir hırıltı atağı sırasında, reçete edilen bir inhale bronkodilatör kullanın.
  • Şiddetli bir reaksiyon vakası sırasında, kitten (EpiPen) kendine epinefrin enjekte edin.
    Mümkünse tetikleyiciye maruz kalmayı en aza indirin.
  • Yutma sağlamsa oral bir antihistamin (Benadryl) alın.
İlk saldırılar sırasında, müşteri sakin kalmaya ve güvenlik talimatlarına uymaya hazırlıklı olmalıdır; EpiPen, uyluk kasına enjekte edilir.
Alerjenlerden kaçınmak zorsa, bir alerji uzmanına yönlendirmeyi tartışın. Spesifik alerjeni tanımlamak için cilt testleri kullanılmaktadır. Müşteriler ayrıca duyarsızlaştırmadan da yararlanabilir.

 

5 Beğen

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir